Protocolo de Atendimento Odontológico de Pacientes Em Tratamento Com Bisfosfonatos

Por Amanda Soares de Sousa, Vanessa Pereira Almeida, Jorge Taira, Luis Felipe Savedra, Ivan Vargas Rodrigues e Gabriela Giro

RESUMO

Bisfosfonatos são medicamentos que possuem afinidade pela hidroxiapatita, regulando processos importantes para o funcionamento dos osteoclastos, inibindo, assim, a reabsorção óssea. Objetivo: Abordar o risco de acontecimento da osteonecrose em pacientes que usam bisfosfonatos e os métodos de manejo destes pacientes. Método: Este estudo foi baseado nas recomendações da Academia Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial, por meio do levantamento bibliográfico de trabalhos pertinentes ao tema, publicados até dezembro de 2016. Resultado: Observou-se com esta revisão de literatura os pacientes que fazem uso de bisfosfonatos e que pertencem aos diferentes grupos de risco para a realização de procedimentos odontológicos. O atendimento desses pacientes deve ser cuidadoso, visando minimizar a ocorrência da osteonecrose dos maxilares. Conclusão: O tratamento de pacientes que usam bisfosfonatos é possível devido à baixa incidência da osteonecrose dos maxilares. Porém vale ressaltar que protocolos preventivos devem ser adotados prevenindo, assim, a ocorrência da osteonecrose dos maxilares.

INTRODUÇÃO

A manutenção da massa óssea é, principalmente, o resultado do equilíbrio entre a ação dos osteoblastos (responsáveis pela formação óssea), e a ação dos osteoclastos (que agem no processo de reabsorção do tecido ósseo). Diversos fatores podem atuar nos sítios de remodelação, levando ao estímulo e diferenciação destas células. Condições inerentes à idade, ao sexo, situação hormonal (como a menopausa), o sedentarismo, bem como algumas enfermidades, como doença de Paget, osteoporose, algumas neoplasias (como o mieloma múltiplo e metástase óssea de tumores principalmente na próstata e mama), podem influenciar diretamente no metabolismo do tecido ósseo. Com o propósito inicial de melhorar a qualidade de vida de participantes portadores de neoplasias, passíveis de metástases ósseas, foi desenvolvida uma classe de medicamentos denominados bisfosfonatos. Essas drogas possuem grande afinidade pela hidroxiapatita, ligando-se fortemente à porção mineral do tecido ósseo, e apresentam um longo tempo de meia vida. Os bisfosfonatos que possuem nitrogênio em sua estrutura, agem na inibição da remodelação óssea mediada por osteoclastos, por interferir na prenilação de algumas proteínas formadas na via metabólica da síntese do colesterol. Essas proteínas regulam processos que são importantes para a função dos osteoclastos e a organização celular, levando a célula à apoptose. Tais efeitos sobre os osteoclastos levam primariamente à inibição da reabsorção e, secundariamente, à diminuição da remodelação óssea. Um dos bisfosfonatos mais utilizados atualmente é o alendronato. O fato de o medicamento agir na superfície de reabsorção, diminuindo a atividade dos osteoclastos e acelerando a apoptose dos mesmos, fez com que essa droga passasse a ser utilizada no tratamento de participantes com diminuição da massa óssea proveniente da queda nos níveis de estrógeno, uma vez que esse medicamento promove o aumento na densidade mineral óssea. Quando avaliado o efeito do alendronato sobre a osteointegração, foi observado aumento na densidade óssea e torque de remoção dos implantes, além da manutenção da área de contato osso/implante com padrões semelhantes ao de animais controle. Entretanto, a partir de 1995, casos de insucessos de implantes osteointegrados em função na cavidade bucal e a partir de 2003, diversos casos de ocorrência de osteonecrose dos maxilares relacionados ao uso de bisfosfonatos após procedimentos invasivos na cavidade oral, passaram a ser relatados. Porém, a partir de 2013, um comitê especial da Academia Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial (AAOMS) decidiu mudar esta denominação, uma vez que outras classes medicamentosas passaram a apresentar a osteonecrose dos maxilares como intercorrência após a realização de procedimentos odontológicos invasivos. A partir disto, a complicação até então conhecida por osteonecrose dos maxilares relacionada ao uso de bisfosfonato, passou a ser denominada osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos. Este efeito colateral do uso de certos agentes inibidores da reabsorção óssea, tornou-se um tabu na odontologia, uma vez que passou a amedrontar os cirurgiões dentistas quando se deparam com pacientes sob tratamento com esses medicamentos. Portanto, consideramos única a oportunidade de descrição do protocolo de tratamento odontológico de pacientes que fazem uso contínuo dessa classe de medicamentos, com o intuito de guiar a classe odontológica na tomada de decisão clínica frente a esses pacientes, quanto à possibilidade da ocorrência de intercorrências e os devidos meios de evitá-las e/ou tratá-las.

Pacientes de risco para ocorrência da osteonecrose dos maxilares induzida por medicamentos

Apesar da baixa prevalência da osteonecrose, hoje sabemos que todos os pacientes submetidos a tratamento com estes medicamentos são, em maior ou menor grau, pacientes de risco, fato que passou a assombrar os cirurgiões dentistas. Este risco está associado ao tipo de medicação utilizada, dose e tempo de tratamento. O risco de ocorrência de osteonecrose em pacientes em tratamento com bisfosfonatos é de 0,019%, ou seja, 1.9 casos para cada 10.000 pacientes submetidos ao tratamento. Este risco é aumentado quando o paciente com câncer é submetido ao tratamento prolongado com zoledronato, chegando a 1% quando o levantamento é realizado em estudos controlados, com nível 1 de evidencia científica.24 Valores muito próximos a esses são encontrados para pacientes com neoplasias tratados com desonumab (0,7 – 1,9%). Porém o paciente que mais assombra os cirurgiões dentistas são os pacientes tratados com bisfosfonatos orais para controle e tratamento da osteoporose, uma vez que se estima que cerca de 5.1 milhões de pacientes acima de 55 anos receberam prescrição de alendronato no período de 1 ano ao redor do mundo (dados do United States Food and Drug Administration), mesmo os estudos demonstrando as menores evidencias de associação. Estima-se que a incidência da osteonecrose em pacientes em tratamento de longo prazo com alendronato, via oral, seja em torno de 0,1%, podendo aumentar para 0,21% quando este tratamento se estende por mais de 4 anos.

Protocolo de atendimento de pacientes em tratamento com Bisfosfonatos, segundo a Academia Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial

Recentemente, Ruggiero e seus colaboradores (2014) desenvolveram um protocolo de atendimento desses pacientes de risco, bem como de manejo das situações que resultem nesta complicação, com o intuito prevenir e/ou minimizar sua ocorrência, bem como de orientar os pacientes sobre os riscos a que esta sendo submetido.

Pacientes em tratamento para neoplasias:

Os autores destacam a importância de uma detalhada avaliação dentária previamente ao início do tratamento com antirreabsortivos e antiangiogênicos. Portanto, caso a condição sistêmica permita, o inicio da terapia com os antireabsortivos deve ser adiada (de 14 a 21 dias) até que a adequação do meio bucal seja estabelecida. Esta decisão deve ser tomada pelo cirurgião dentista, em colaboração com o oncologista responsável pelo tratamento. Esta adequação deve incluir a coleta das informações necessárias em anamnese completa, exame clínico detalhado e exames radiográficos para um melhor planejamento do tratamento em questão. A identificação da presença de mobilidade dentária, doença periodontal, raízes residuais, lesões de cárie, patologias periapicais, falta de estabilidade de próteses e possíveis áreas de trauma ocasionadas pelo uso dessas próteses também são de extrema importância na manutenção da saúde dos tecidos bucais, bem como na prevenção de ocorrências da osteonecrose dos maxilares. Dentes não facilmente restauráveis ou com prognóstico ruim devem ser extraídos. Além disso, a motivação do paciente com relação à correta manutenção da higiene bucal, aplicação tópica de flúor, bochechos com clorexidina também são encorajados, uma vez que umas das hipóteses etiológicas está relacionada com o grau de higiene do paciente.

Pacientes em tratamento para osteoporose:

Nos pacientes em tratamento com bisfosfonatos para osteoporose e que necessitavam de extrações dentárias, ou qualquer outro procedimento que envolvesse o acesso ao tecido ósseo (como instalação de implantes dentais, tratamento de doença periodontal e tratamento de lesões periapicais), havia o consenso da suspensão da medicação por 3 meses antes da intervenção e 3 meses após a intervenção. Porém não há evidencias de que a interrupção do tratamento por um curto período irá alterar o risco de incidência da osteonecrose nesses pacientes. Deste modo estabeleceu-se que, nestes pacientes, extrações e procedimentos mais invasivos não são contraindicados. E que pacientes que receberam a medicação por um período menor que 4 anos, não necessitam descontinuar a medicação durante a realização do procedimento. Sugere-se que no caso de instalação de implantes dentários, os pacientes devem assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, informando os possíveis riscos de falha de implante a longo prazo e do risco, mesmo que baixo, do desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares. Em pacientes com em uso da medicação há mais de quatro anos, deve-se respeitar a orientação de pausa na terapia de 2 meses antes e 3 meses após a intervenção. Outro ponto importante com relação a esses pacientes é o uso de marcadores biológicos da remodelação óssea, como o CTX. Exame este que era utilizado para estimar o risco de ocorrência da osteonecrose dos maxilares. Porém o uso desses marcadores não foi validado até o momento. Sendo assim, o uso da dosagem destes marcadores não é mais recomendado. De qualquer maneira, as pesquisas nesta área seguem na busca de um preditor de risco. Em relação aos pacientes em tratamento de neoplasias com bisfosfonatos intravenosos ou desonumab, somente os tratamentos eletivos devem ser realizados, e procedimentos mais invasivos devem ser evitados sempre que possível, uma vez que o risco de ocorrência da osteonecrose é aumentado nesses pacientes. Caso não possa ser evitado, é necessário o contato com o médico oncologista responsável e o acompanhamento deste paciente é necessário. Estes pacientes devem relatar qualquer alteração como edema ou exposição óssea ao Cirurgião Dentista, bem como adquirir maior zelo com a saúde bucal.

Classificação e manejo clínico da ocorrência da osteonecrose dos maxilares

No caso do paciente apresentar alguma manifestação compatível com a osteonecrose dos maxilares, a preocupação primordial deve ser o controle da dor e de infecções em tecidos moles e tecido ósseo, bem como tentar minimizar a evolução deste processo. A extração de elementos com sintomatologia dolorosa na área de necrose deve ser considerada, pois o risco de agravamento da doença estabelecida é nulo. Independentemente do estádio da doença, as áreas de osso necrótico e sequestro ósseos são uma fonte constante de irritação aos tecidos moles e devem ser removidos ou recontornados para melhorar a resposta do tecido gengival. Existe um sistema de estadiamento elaborado pela a AAOMS em 2014 para a devida compreensão da progressão da osteonecrose e a conduta adequada para cada caso, que apresentamos a seguir: No estágio 0 são incluídos os pacientes em terapia com agentes antirreabsortivos e anti-angiogênicos sem exposição óssea aparente. Os sintomas incluem odontalgias com etiologia não estabelecida, sensação dolorosa que irradia pelo maxilar ou dor sinusal, mobilidade dental não explicado por periodontopatias, fístula periapical ou periodontal não associada com necrose pulpar causada por cáries, trauma ou restaurações e achados radiográficos não compatíveis com as características clinicas. A conduta para tais pacientes inclui o acompanhamento frequente devido ao potencial de evolução, controle sistêmico com uso de analgésicos para a dor e antibióticos para a infecção. O estágio 1 inclui os pacientes que apresentam a exposição de tecido ósseo necrosado ou fístulas, sem sintomatologia dolorosa e sem infecção instalada. O procedimento proposto para tal fase da doença é a indicação do uso de clorexidina 0,12%, acompanhamento clínico mensal e reconsideração da suspensão da medicação. No estágio 2 estão inseridos os pacientes sintomáticos com área de tecido ósseo necrótico exposto ou presença de fístula, associados a infecção, dor, eritema, com ou sem coleção purulenta. Neste estágio o cirurgião dentista responsável deve indicar o uso de enxaguantes bucais antimicrobianos (clorexidina 0,12%) associado ao uso de antibioticoterapia, medicação para controle da dor e realização de procedimentos cirúrgicos para a erradicação dos irritantes do tecido mole para o favorecimento do controle da infecção. O terceiro e último estágio reúne os pacientes com osso necrótico aparente ou presença de fistula e infecção instalada somada a outras complicações mais severas como: fratura patológica fístula extraoral, comunicação bucosinusal, osteólises extensas e progressão da região atingida para a borda inferior do ramo mandibular seio maxilar e zigomático maxilar. Em casos de estágio 3, a melhor conduta avaliada é terapia antibiótica para combate da infecção e a sugestão de resseção e reconstrução da região atingida com placas. Mas o potencial de efeitos indesejados para os usuários de bisfosfonatos deve ser relatado aos mesmos, assim como as amostras do osso ressecado devem ser encaminhadas para análise histopatológica do potencial de malignidade. As extrações dentais são autorizadas se os dentes em questão estiverem localizados na área acometida pela osteonecrose, pois não oferece um agravamento da doença, também é aconselhada a remoção dos tecidos ósseos com mobilidade para uma melhor cicatrização.

DISCUSSÃO

A análise de variados artigos nacionais e internacionais que incluem pacientes que utilizam, ou já utilizaram, bisfosfonatos é bastante contundente quanto à falta de embasamento científico com relação ao risco de acometimento da osteonecrose dos maxilares. É notável que apesar da baixa incidência, a falta de conhecimento específico com relação a esta patologia por parte de médicos e cirurgiões dentistas para lidar com este tipo de paciente, acaba provocando certo pavor no profissional, comprometendo o bem-estar desses pacientes. No caso dos bisfosfonatos, uma classe de drogas utilizada em larga escala na população de mulheres idosas, visando a prevenção de fraturas vertebrais, e com isso minimizando a invalidez nesta população, observou-se uma baixa taxa de ocorrência de osteonecrose (cerca de 0,1%), possibilitando a abordagem terapêutica cirúrgica nesses pacientes, desde que tomadas as devidas precauções e dependendo do tempo de uso de bisfosfonato pelo paciente. Os trabalhos mostraram que o índice de sucesso neste paciente é alto e que o risco de ocorrência deste efeito colateral não deve inviabilizar procedimentos terapêuticos com o intuito de restabelecer a correta função e estética dos elementos dentários. Obviamente, pacientes em tratamento de neoplasias, cuidados adicionais devem ser tomados e intervenções paliativas devem ser adiadas, uma vez que o paciente se encontra em uma fase de grande fragilidade. Portanto sua saúde deve ser a prioridade neste momento. Além disso, doses maiores, a potência e a via de administração desses medicamentos acabam elevando as taxas de incidência desta complicação, contraindicando assim as intervenções odontológicas invasivas. Em relação ao risco de ocorrência de osteonecrose, deve-se ressaltar que, indivíduos com higiene bucal precária, tabagistas, pacientes com maior risco a doenças periodontais e pacientes com doenças sistêmicas pregressas, apresentam chances amplificadas de surgimento de comprometimentos no tecido ósseo. Uma atenção especial também deve ser dada às mulheres que fazem o uso dessas classes de me- dicamentos por períodos superiores a 4 anos, já que o medicamento permanece por longos períodos no organismo, variando de acordo com a medicação utilizada. Porém não se estabeleceu uma contraindicação absoluta para a realização de procedimentos cirúrgicos que se façam necessários. Ruggiero e seus colaboradores ressaltam a necessidade de evitar ou suspender a medicação para a realização de cirurgias de implantes e extrações como protocolo seguro. Mas atualmente, pesquisas em humanos estão em andamento para obtermos uma resposta a este debate controverso. Os cirurgiões dentistas para atender pacientes que usam bisfosfonato necessitam superar o receio, respeitando a recomendação de Scarpa sobre seguir o protocolo terapêutico baseado nos casos clínicos e científicos apurados. É relevante observar que os bisfosfonatos orais apresentam um risco de incidência de osteonecrose menor do que os bisfosfonatos intravenosos. Porém em caso da doença instalada e de acordo com a fase em que se encontra a lesão, o clínico deve estar apto para seguir o protocolo mais adequado para o controle da progressão da lesão. Pode-se observar que a prevenção ainda persiste como a maior forma de combate a este tipo de patologia grave. A comunicação entre médico, cirurgião dentista e paciente sobre a possibilidade de osteonecrose, mais especificamente a que atinge os maxilares, é primordial principalmente em pacientes com maiores predisposições a doença. A atenção não debe ser exclusivamente àqueles que fazem a terapia com anti-reabsortivos, mas também aos pacientes que utilizam tratamento com antiangiogênicos, os que possuem doença periodontal, etilistas e tabagistas. Isso porque na maioria das vezes a doença é assintomática e somente é detectada em achados radiológicos onde sua evolução já pode ter acometido uma extensa área de tecido ósseo da mandíbula e/ou maxila. O protocolo seguro para um plano de tratamento correto a pacientes afetados pela doença, com a utilização de agentes antimicrobianos e antibióticos, e até mesmo algumas cirurgias ressectivas, no intuito de preservar a integridade do tecido gengival, vem a ser o meio de ação, até então, mais eficiente na manipulação desses casos. Ainda são necessárias pesquisas mais intensas e mais bem delineadas sobre o assunto, com o objetivo de se esclarecer etiologia e a real associação desses medicamentos com a osteonecrose dos maxilares, bem como definir os agentes preditores de risco que possam guiar médicos e cirurgiões dentistas quanto a conduta a ser utilizada para o tratamento desses pacientes.